本人，所在单位为（单位住房公积金登记号：），由于个人原因无法亲自到住房公积金经办网点办理提取手续，现本人自愿委托单位经办人（证件号码：）代本人办理提取住房公积金相关手续，提取住房公积金的款项转账至本人银行（账号：）中。
以上情况属实，今后如发生纠纷，本人愿意承担全部责任。本委托书一式两份，一份住房公积金经办网点留存，一份单位经办人留存。
委托人：
年 月 日
联系电话：
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