______市人事劳动争议仲裁委员会：
委受理我因工伤保险待遇诉_________有限公司劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：
1、姓名_________，男，山东_________律师事务所律师，联系电话__________________。
2、姓名_________，男，____________公司职工，住址_________，联系电话_____________________。
委托事项和权限如下（写明要委托的事项和权限）：_____________________
如：_________代为承认、变更、放弃仲裁请求，代为和解、参加庭审、代收法律文书，代收工伤赔偿款。
委托人：_________（手印）
____________年___月___日
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