甲方：______________________
乙方：______________________
鉴于__________的特殊体质,甲乙双方为了___________能够正常地在幼儿园生活特协商确定以下条款以资共同遵守。
一、 ____________ 为乙方之子/女年 月 日出生。乙方向甲方提供的身体状况如下 ______________________ 。乙方为甲方所提供的病情的真实性、全面性负责。由于乙方漏报、谎报、迟报的病情而造成的一切不良后果由乙方自身承担全部责任。甲方不承担任何责任乙方也不得以任何的事由来追究甲方的管理之责。
二、乙方须向甲方提供_____________ 的病历该病历包括以前、现在以及将来仍在甲方受托期间的病历，否则甲方免于一切管理之责。
三、乙方须及时向甲方说明 ___________新的病情和应注意的事项。在生病期间或身体不舒服时乙方不得送到甲方。否则甲方免于一切管理之责。
四、鉴于甲方不是医疗与保健机构没有设备、技术与人员为其子/女的身体状况进行医疗与保养甲方对其子/女病情的处理及身体康复无任何义务。甲方也不是监护人,没有监护之责甲方对________无论是否因病情引发的性恪和心情所导致身体伤害不承担任何责任。
五、甲方配合乙方在__________就托期间每天上午8：00至下午16:30为在园托管时间乙方应按时接送。
六、甲方及时与乙方交流_____________就托的情况但并不以书面形式。
七、因为_____________的特殊体质,甲方是在乙方完全免于甲方任何责任的前提下受托。为此甲方不为___________在受托期间复发或因其它引发的病情以及可能的其它事故承担任何责任。乙方也保证不以任何事由追究甲方的管理之责。
八、本协议自双方签定之日起生效。本协议一式两份具同等效力。
九、本协议由甲乙双方自愿协商签订以上各条款含义甲乙双方明白其无异议。
甲方__________中心幼儿园 园长(签字):______________________
乙方(学生监护人签字)：______________________
班主任(签字)：______________________
本协议书未涉及之处以《未成年人保护法》和教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》及相关法律法规之规定为准。
协议签订时间: 年 月 日
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