_________单位:
本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______.兹授权委托 _______先生/女士处理代办事项. 我确认提供的个人信息是真实、准确的，并愿意承担上述信息错误所带来的一切责任和后果。
委托人在权限范围内年签署的一切有关文件,我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托人(签名或盖章)：
委托人身份证号码 :
受托人(签名)：
受托人身份证号：
_年_月_日
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