会议时间：年月日
会议地点：在市区路号会议室)
参加会议人员：
1、发起人(或者代理人)：
2、认股人(或者代理人：
备注：也可再补充说明会议通知情况及出席本次创立大会的发起人、认股人(及其代理人)共名(其中代理人名)，代表公司股份万股，占全部股份总额的%，本次创立大会的举行符合法定要求。
会议议题：协商表决本股份有限公司 事宜。
会议由发起人(或全体与会人员)选举作为创立大会的主持人。主持人宣布大会开始，并宣读了会议议程。会议依次讨论并(一致)通过了如下决议：
一、审议通过了发起人关于公司筹办情况的报告
发起人代表向大会作了公司筹办情况的报告，经与会人员审议，大会通过了该筹办情况的报告。其中，名赞成，代表股份万股;名反对，代表股份万股;名弃权，代表股份万股。(或者经全体与会人员表决，一致同意通过该筹办报告。)
二、表决通过公司章程
发起人代表向与会人员介绍了公司章程的起草经过和主要内容，经与会人员认真讨论，一致表决通过该公司章程(或者：与会人员提议将章程第____条___修改为___后，一致表决通过了该公司章程。或者：经与会人员的表决，赞成人数符合法定比例，通过了公司章程，其中名赞成，代表股份万股;名反对，代表股份万股;名弃权，代表股份万股。)
(公司章程如未获得通过亦应注明表决结果)。
三、选举董事会成员
发起人代表向大会介绍了董事候选人名单。经与会人员讨论后，以无记名投票(或举手)方式选举下列人员为公司董事：
1、选举 为公司董事，任期 年。其中，名赞成，代表股份万股;名反对，代表股份万股;名弃权，代表股份万股，赞成人数符合法定比例。
2、选举 为公司董事，任期 年。其中，名赞成，代表股份万股;名反对，代表股份万股;名弃权，代表股份万股，赞成人数符合法定比例。
3、选举 为公司董事，任期 年。其中，名赞成，代表股份万股;名反对，代表股份万股;名弃权，代表股份万股，赞成人数符合法定比例。
(注：如上述当选董事的得票率不同应具体注明)
同意上述人员 组成公司第一届董事会。
四、选举监事会成员
发起人代表向大会介绍了监事候选人名单。经与会人员讨论后，以无记名投票(或举手)方式选举下列人员为公司监事：
1、选举 为公司监事，任期三年。其中，名赞成，代表股份万股;名反对，代表股份万股;名弃权，代表股份万股，赞成人数符合法定比例。
2、选举 为公司监事，任期三年。其中，名赞成，代表股份万股;名反对，代表股份万股;名弃权，代表股份万股，赞成人数符合法定比例。
3、选举 为公司监事，任期三年。其中，名赞成，代表股份万股;名反对，代表股份万股;名弃权，代表股份万股，赞成人数符合法定比例。
(注：如上述当选董事的得票率不同应具体注明)
同意上述人员 与职工(代表)大会选举产生的职工代表监事 共同组成公司第一届监事会。
五、审核公司设立费用
发起人代表向大会介绍公司设立费用预算及设立费用计算书，设立费用预算____元人民币，实际支出____元人民币(实际支出比预算超出____元人民币)。经与会人员讨论后，一致同意(或者____票赞成、____票反对、____票弃权，赞成名额符合法定人数，同意)对实际支出费用____元人民币计入公司创办费(或者将实际费用____元人民币计入公司创办费，____元人民币由发起人自负)，在公司成立后____月内如数偿还。
六、审核发起人非货币出资情况
发起人代表向大会介绍了发起人非货币出资情况，非货币出资者____名，出资标的为实物(或者知识产权、土地使用权)，折价为____元人民币，折合普通股____股。与会人员经讨论，一致同意(或者____票同意、____票反对、____票弃权，赞成名额符合法定人数，通过了)上述非货币出资事项(或者有____票不同意上述折价，认为折价应为____元人民币，差价由发起人连带补足)。
(大会通过其他决议及表决结果应逐项列明)
会议主持人：(签字)
出席会议人员：(签字)
记录人： (签字)
年月日
注意事项：
1、创立大会的会议记录是创立大会会议过程及决议情况的重要法律文书。
2、创立大会的会议记录要记明创立大会召开的时间、地点、出席人数(包括代理人)，出席人数占认股人总数的比例，是否符合法定要求。
3、创立大会的会议记录要对创立大会所讨论的议题逐项作出完整的记录。最后要有会议主持人、发起人及出席会议的认股人、记录人签字。
4、发起人应当自股款缴足之日起三十日内主持召开公司创立大会。创立大会由发起人、认股人组成。
5、发起人应当在创立大会召开十五日前将会议日期通知各认股人或者予以公告。创立大会应有代表股份总数过半数的发起人、认股人出席，方可举行。
6、创立大会对所列事项作出决议，必须经出席会议的认股人所持表决权过半数通过。
7、董事任期按公司章程规定，但每届任期不得超过三年;监事的任期每届为三年;董事、监事任期届满，连选可以连任。
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