甲方(受害人)：
身份证号：
甲方委托代理人：
身份证号：
乙方(驾驶人)：
身份证号：
乙方委托代理人：
身份证号：
年月日时分，乙方驾驶号车在县街上倒车时，撞伤行人。事故发生后，乙方将甲方送往医院就诊治疗。根据国家民事赔偿有关法律规定，甲乙双方自愿达成以下赔偿协议：
1、乙方承担甲方住院期间的全部就诊和治疗费用。
2、乙方赔偿甲方后续治疗、劳务和精神损失费元(元)。
3、甲方自行承担月日下午出院后身体及胎儿异常责任。
4、本协议签字时，乙方通过事故处理警官支付甲方元(元)即视为本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时起与本案无任何关系。
5、双方均认可以上赔偿事项，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，以后甲方伤情及怀孕发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。
6、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，留存交警部门一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。赔偿收条原件由乙方收取，复印件留存交警部门卷宗备查。
甲方签字(手印)：
甲方委托代理人签字(手印)：
乙方签字(手印)：
乙方委托代理人签字(手印)：
甲方住址：
联系电话：
乙方住址：
联系电话：
签约时间：年月日
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