（参考样本）
用人单位名称：
地 址：
联系人和电话：
劳动者姓名：
身份证号码：
工作岗位：
入职日期： xx年xx月xx日
最后一份劳动合同期限：
解除日期： xx年xx月xx日
本单位工作年限： （其中依法合并计入的年限为xx年xx个月）
依据的法律条文：《劳动合同法》第 条第 款第 项 终止原因（打√）
□劳动合同期满或工作任务完成 □劳动者死亡或失踪
□劳动者达到法定退休年龄或开始享受基本养老保险待遇
□用人单位破产 □用人单位停业
单位名称（盖章） 年 月 日
签 收 人：
签收日期： 年 月 日
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