：
本机关在检查
时，发现存在下列问题：
上述问题违反：
责令你单位于 年 月 日前按下列要求进行整改，并将整改情况报送本机关：
被检查人(签名)： 联系电话：
检查人(签名)：
执法机关印章
年 月 日
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